Radioterapia de prótons pode evitar que crianças curadas voltem a ter câncer uma segunda vez

Um tipo de radioterapia contra o câncer com base em prótons, as partículas subatômicas de carga positiva, impede que a radiação atinja tecidos saudáveis. Isso evita o surgimento de tumores "radioinduzidos" décadas após o tratamento, dizem especialistas, e isso é especialmente importante para o tratamento em crianças.

O primeiro aparelho foi aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) no início do novembro para uso no Brasil. No entanto, os custos, a necessidade de grande infraestrutura e o fato de seus benefícios nem sempre serem imediatos ainda são impeditivos para que o acesso a esse tratamento seja ampliado rapidamente.

A terapia tem como principal vantagem sua especificidade: a radiação atinge somente o tumor. Quando fazemos uma radioterapia comum contra um tumor específico, por exemplo, outros tecidos adjacentes, saudáveis, são atingidos. Em alguns casos, mas não frequentemente, esses tecidos antes normais podem se transformar em tumores induzidos por radiação décadas mais tarde.

O problema pode ocorrer quando os tumores que recebem a radiação são infantis -- e essas crianças que receberam a radiação têm de enfrentar um segundo câncer quando ficam mais velhas, como resultado do tratamento feito quando jovens. Um dos tumores induzidos por radiação, por exemplo, é o linfoma (tumores do sistema linfático, responsável pela produção dos glóbulos brancos) e o sarcoma (tumores das partes moles, como aqueles de tecidos musculares).

“Em uma pessoa que recebe a radioterapia aos 60 anos, isso não é uma preocupação, mas em crianças, sim”, diz Antônio Cássio Pellizzon, diretor de radioterapia do A.C. Camargo Cancer Center.

Para tentar resolver esse problema, a medicina há algum tempo tem apostado na terapia de prótons, ou “proton beam therapy”, como é comumente mencionada em artigos científicos.

O funcionamento da terapia de prótons (Foto: Betta Jaworski)

A terapia chegou a ser objeto de uma disputa no Reino Unido há três anos. O menino Ashya King estava recebendo o tratamento para um tumor de cérebro, mas foi retirado do hospital pela família, que o levou para a Espanha.

Eles iriam vender um apartamento na Espanha para que King pudesse realizar a terapia de prótons na República Tcheca. A família chegou a ser presa em Madri porque a remoção não teria sido autorizada por médicos, mas solta logo depois. Em 2015, a família divulgou que o menino não tinha mais sinais do tumor.

Foto do menino Ashya King, de 5 anos, antes de realizar tratamento com protonterapia na República Tcheca em 2014. (Foto: AP Photo/Petr David Josek)

A terapia está disponível em larga escala nos Estados Unidos e em alguns países da Europa e da Ásia. Não há tratamento disponível na América Latina, embora haja informações de que um aparelho tenha sido vendido na Argentina.

Em relação ao Brasil, a empresa americana que teve o aparelho aprovado na Anvisa, a Varian Medical Systems, informa que mantém negociações no país. “Existe um interesse crescente de algumas instituições líderes no Brasil para analisar a tecnologia, bem como o investimento envolvido, mas não podemos dar mais detalhes”, disse Mark Plungy, do marketing da Varian.

Esquema mostra a radiação recebida pelo intestino, fígado e coração no tratamento convencional de um meduloblastoma, câncer de cérebro comum em crianças . Segundo o especialista Arthur Rosa, a porcentagem de radiação recebida vai depender do tamanho da criança (Foto: Reprodução/Photo Beam Therapy )

Esquema mostra a radiação recebida pelo intestino, fígado e coração no tratamento com prótons de um meduloblastoma, câncer de cérebro comum em crianças. Aqui, também a porcentagem vai depender do tamanho, mas é sabido que a protonterapia tem menos efeito sobre tecidos adjacentes, diz Arthur Rosa. (Foto: Reprodução/Photo Beam Therapy)

A terapia e as evidências

Induzida por prótons, a nova terapia consegue ser direcionada especificamente para o tumor-alvo. Células saudáveis, dessa maneira, ficam praticamente livres da radiação. Uma outra indicação da abordagem é a aplicação em alguns tumores inoperáveis, como alguns de cabeça e pescoço. Células malignas próximas a regiões sensíveis no cérebro, por exemplo, também se beneficiaram de uma radiação mais focada -- como foi o caso do garoto no Reino Unido.

Especialistas salientam que a principal vantagem da terapia de prótons sobre as atuais é justamente a pouquíssima radiação que vai para os tecidos saudáveis. Mas não há evidências de que a terapia de prótons seja mais eficazes que os tratamentos usados atualmente.

"Ainda não foram apresentados estudos dizendo que o benefício clínico é superior", diz Arthur Rosa, presidente da Sociedade Brasileira de Radiologia. "Mas você entrega muito menos dose nos tecidos adjacentes. Quanto menos radiação espalhada, melhor."

Indicações de uso

Hoje, a terapia tem indicação específica (o que significa que seria uma das primeiras indicações terapêuticas) para tumores oculares, tumores da espinha, tumores da base do crânio e tumores do fígado. Outras indicações poderiam ser avaliadas a depender do caso. “Uma mulher com câncer de mama, por exemplo, que, por alguma cardiopatia, não poderia receber nenhuma radiação no coração”, diz Pelizzon.

Outra indicação da terapia de prótons é em áreas que já receberam radiação anteriormente. “Se esse tumor volta, não são todos os casos em que a radioterapia pode ser indicada novamente. Os tumores de próstata são exemplos disso também por uma série de condições anatômicas”, explica Pellizzon.

Software mostra planejamento de aplicação de radioterapia de prótons em tumores de próstata (Foto: Divulgação Varian)

A diferença da terapia de prótons para as terapias atuais

Na radioterapia por feixe de fótons, como é chamada a radioterapia mais usual, a radiação costuma atravessar o corpo do paciente, explica Eduardo Weltman, médico rádio-oncologista do Centro de Oncologia e Hematologia do Hospital Albert Einstein. É essa mesma radiação que faz as imagens por raio-x. As radiografias são produzidas justamente porque a radiação atravessa o corpo.

Já no caso dos prótons, as partículas são jogadas diretamente no corpo, e elas não atravessam totalmente o organismo como no caso dos fótons – fato que lhes confere maior especificidade para atingir no tumor. “Quando o próton sai, ele vai até uma determinada profundidade e isso é a vantagem”, diz Weltman.

"Uma característica interessante do próton é que ele só vai se ionizar e liberar energia em uma determinada profundidade, e isso é fundamental", diz Rosa. O mecanismo descrito pelo especialista é conhecido como 'Pico de Bragg'.

O acelerador de partículas também demanda mais espaço e tecnologia porque os prótons têm mais massa que os elétrons; com isso, o custo é maior.

Uma das vantagens, no entanto, é que um mesmo acelerador de partículas pode tratar ao mesmo tempo 4 pacientes. “Se pensarmos em uma analogia, é como se fosse uma sala com um ar condicionado, por exemplo. A energia gerada pode tratar esses pacientes ao mesmo tempo”, explica Pellizzon.

A disponibilidade e o problema do custo

Toda a infraestrutura necessária para disponibilizar a terapia de prótons chegou a custar US$ 200 milhões no passado, com a necessidade de 5 mil m² de área dedicada. Hoje, esse montante é de US$ 30 milhões para algo entre 700 e 800 metros -- o preço, contudo, não caiu o suficiente para ser adotado em larga escala.

“Hoje, um acelerador linear ocupa 40 m²”, diz Pellizzon. “Então, a terapia de prótons, além de ter um custo mais alto, também tem uma demanda de espaço que é cara em muitas cidades”, completa.

Outra questão é que o acelerador deve ser instalado com especificações rígidas -- como a necessidade de quatro andares para que a radiação não atinja o solo, e que o local suporte o peso dos equipamentos.

Instalação do síncroton, acelerador de partículas, no Cincinnati Children’s Hospital, nos Estados Unidos (Foto: Reprodução/Varian )

O superintendente de Negócios do A.C. Camargo Cancer Center, José Marcello Amatuzzi, diz que avalia a chegada da terapia de prótons no Brasil há dois anos. “Estamos acompanhando os preços”, diz.

Segundo Amatuzzi, mesmo com o alto investimento, o retorno da tecnologia só viria daqui a três anos pela dificuldade de implementação da infraestrutura – que depende de um síncroton, um acelerador de partículas capaz de produzir o feixe de energia que irá ser direcionado ao tumor.

Já Eduardo Weltman, do Einstein, diz que já dá para alguns centros no Brasil começaram a pensar na implementação, e é o que deve acontecer nos próximos anos.

“O avanço foi muito grande e os aparelhos ficaram mais portáveis, mas, claro, não vai ser algo que vai dar lucro, pelo contrário, muitos centros nos Estados Unidos estão quebrando. Então, isso vai vir de instituições que não têm o lucro como uma meta primordial”, diz.

Há riscos também de o aparelho gerar processos judiciais para a utilização pelo alto custo – e não se sabe como será a regulamentação no Brasil.

Para Arthur Rosa, uma estratégia interessante é o desenvolvimento de um centro de prótons público ou privado que pudesse atender pacientes de diversos hospitais. "Se há vários centros, algumas máquinas podem ficar ociosas porque a terapia acaba tendo uma utilização mais específica. O melhor seria um consórcio para que um único centro pudesse atender a vários pacientes."

Fonte: Bem Estar